Çoğul gebelikler iki veya daha fazla döllenme, tek döllenme sonrası gebelik ürününün hatalı bölünmesi veya her ikisinin kombinasyonu ile oluşabilir. İkiz gebelikler tüm canlı doğumların yaklaşık %3’nü, çoğul doğumların ise yaklaşık %97’sini oluşturmaktadır.  Bu gebeliklerde hem anne hem de çocukta risk artmıştır ve bu risk, bebek sayısı ile artar. İkizlerin %60’ı, üçüzlerin %90’ı, dördüzlerin hemen tamamı erken doğar. Sonuç, kadınların birden fazla bebeği aynı anda taşımak için yaratılmamıştır. Sıklıkla orijinal bir durum veya mucize olarak görülmekle birlikte, çoğul gebelikler potansiyel olarak anne ve doğmamış çocuklar için riskli bir durumdur. Yeni doğanın yaşamını riske atan erken doğum ve ömür boyu sakatlık riskinde artış söz konusudur. Çoğul gebeliklerde düşük doğum ağırlıklı yeni doğanların yaklaşık dörtte biri ve doğumdan sonra ilk bir yıl içinde ölen bebeklerin %15’i çoğul gebelik nedenlidir.  Riskler üçüz ve dördüzlerde çok daha yüksektir. Bu olumsuz sonuçlara ek olarak, çoğul gebelerde doğumsal anomali riski de artar. Anne de tekil gebeliklere göre daha yüksek riske sahiptir. Bunlar bebek sayısı ile artar. Tekil gebeliklerle ile karşılaştırıldığında gebelik zehirlenmesi (preeklampsi), doğum sonu kanama, doğum sonrası depresyon ve anne ölümü riski belirgin şekilde artmaktadır.

            Gebenin çeşitli fizyolojik zorlukları ve şiddetli komplikasyon olasılığı, genellikle çoğul gebeliklerde tekillerden daha fazladır. Bu, özellikle sağlığı riske giren ve çoğul gebelik tanısı erken koyulan kadına danışmanlık verilmesinde dikkate alınmalıdır. İlk üç ayda başlayan ve geçici olarak yüksek serum β-hCG düzeyleri ile ilişkili olan aşırı bulantı ve kusma, çoğul gebeliklerde daha sıktır. Çğul gebeliği olan kadınlarda kan hacmi artışı daha fazladır ve tekil gebeliği olanlarda oran %40-50 iken, çoğul gebeliği olanlarda ise ortalama %50-60’tır. Demir ile folik asit gereksinimindeki kombine artış, anemiye zemin hazırlar.

Çoğul gebeliklerde cinsiyet oranları değerlendirildiğinde gebelik başına düşen bebek sayısı arttıkça, erkek bebek oranı azalır. Tekil doğumda erkek bebek oranını %51, ikizlerde %50,9, üçüzlerde %49,5 ve dördüzlerde ise %46,5’dir.

Çoğul Gebelik Oluşumunu Etkileyen Faktörler:

1. Irk – Çoğul doğumların sıklığı farklı ırk ve etnik gruplar arasında farklılık gösterir. Afrika kökenlilerde daha sık görülmektedir.
2. Anne yaşı – Özellikle çift yumurta ikiz sıklığı anne yaşı ilerledikçe artar. Baba yaşının ikiz sıklığı üzerine etkisi azdır.  
3. Doğum sayısı – Doğum sayısı arttıkça ikiz gebelik sıklığı artmaktadır.
4. Aile öyküsü – Annenin ailesinde ikiz gebelik öyküsü durumunda risk artmaktadır.
5. Annenin kilosu ve boyu – obez (vücut kitle indeksi ≥30 kg/m²) ve uzun boylu (≥164 cm) kadınlarda ikiz gebelik riski artmıştır.  
6. Beslenme – Beslenmenin ikiz gebelik ile ilişkisi tartışmalıdır. Ancak, folik asti kullanımının riski arttığını gösteren yayınlar vardır.
7. Kısırlık (infertilite) tedavileri – Doğal yoldan oluşan gebeliklerle karşılaştırıldığında ikiz gebelik riski belirgin şekilde artmaktadır.   

Çoğul Gebeliklerin Oluşum Mekanizması

İkiz gebelikler genelde iki ayrı yumurtanın döllenmesi sonucu oluşur (AYRI YUMURTA). Daha az olarak da ikizler döllenmiş tek bir yumurtanın bölünmesinden oluşur (TEK YUMURTA). Daha yüksek sayıda bebeğin oluşumunda, biri veya her ikisi etkin olabilir.

Tek yumurta ikiz oluşumun altında yatan mekanizma bilinmemektedir. Tek yumurta ikiz oluşumu hücre bölünmesinin olduğu zamana bağlıdır. Hücre bölünmesi döllenmeden sonra ilk 72 saat içinde bölünürse iki bebek, iki ayrı gebelik kesesi (amniyon kesesi), iki eş (koryon) (plasenta) gelişir. Hücre bölünmesi dört ve sekizinci günler arasında meydana gelirse iki ayrı gebelik kesesi ve tek eş (plasenta) oluşur. Hücre bölünmesi döllenmeden sonra 8 ile 13. günler arasında meydana gelirse tek gebelik kesesi ve eş (plasenta) meydana gelir. Döllenmenin 13. gününden sonra meydana gelen bölünmede ise yapışık ikizler (siyam ikizi) oluşur.

Çift yumurta ikiz oluşumu tek yumurta ikiz oluşumundan çok daha sıktır ve sıklığı ırk, kalıtım, anne yaşı, doğum sayısı ve özellikle üreme tedavilerinden etkilenmektedir. Tersine tek yumurta ikiz doğumların sıklığı dünya çapında göreceli olarak sabittir —yaklaşık 250 doğumda birdir ve sıklığı genellikle ırk, kalıtım, yaş ve doğum sayısından bağımsızdır. Ancak, tüp bebek tedavilerinde tek yumurta ikizlerinin sıklığı artmaktadır.

Çoğul Gebeliklerin Tanısı

Çoğul gebeliklerin tanısında en iyi yöntem ultrasonografidir. Ultrasonografi değerlendirmesinde, özellikle ilk 3 ayda yapılan muayenede eş (koryonisite) ve kese (amniyonisite) değerlendirmesi dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Tek eş-iki kesesi (monokoryonik-diamniyotik) ile tek eş-tek kesesi (monoamniyotik-monokoryonik) olan ikiz gebeliklerde sorunla gebeliğin seyri sırasında sorunla karşılaşma olasılığı çok yüksektir.  

Gebelik Komplikasyonları

1. Düşük – Tekil gebeliklerle karşılaştırıldığında artmıştır.
2. Doğumsal anomali – Tekil gebeliklere kıyasla çoğul gebeliklerde belirgin şekilde artar.
3. Büyüme kısıtlılığı – Çoğul gebeliklerde kısıtlanmış fetal büyüme ve erken doğum nedeniyle tekil gebeliklerden düşük doğum ağırlığı olma olasılığı daha fazladır.
4. Hipertansiyon – Çoğul gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansif hastalıkla (gebelik zehirlenmesi) karşılaşma olasılığı daha fazladır.
5. Erken doğum – Bebek sayısı arttıkça erken doğum olasılığı artmaktadır. Bebeklerde doğum sonrası karşılaşılan sorunların en büyük nedeni erken doğumdur. 

İkiz Gebeliğe Özgü Sorunlar

1. Kaybolan ikiz – Gebeliğin başında ikiz gebelik tanısı alan olguların bir kısmı tekil gebelik olarak devam edebilmektedir. Bu durum özellikle tüp bebek gebeliklerinde sıktır (%7 – 36).  Bu durumun sağ kalan bebeğe olumsuz etkisi yoktur.
2. Monoamniyotik ikiz gebelik – Her iki bebeğin tek kesede bulunmasını tanımlar. Bu durumda kordon dolanmasına bağlı bebeklerin ölme riski artmıştır.  Ne yazık ki, ikiz eşlerinden birisinin veya her ikisinin sonuçlarının iyi olmasını garanti edecek bir yönetim yöntemi yoktur. Bunun nedeni, kordon dolanması nedeniyle öngörülemeyen bebek ölümü ve bunu izleyecek etkili bir aracın olmamasıdır. 26 ila 28. haftadan başlayarak günde bir kez 1 saat süreyle yapılan bebek kalp hızı NST ile izlenir. Fetal test sonucu güven verici ise 34. haftaya kadar izlenir ve sezaryen yapılır.
3. Yapışık ikizler (Siyam ikizi) – Tek yumurta ikizlerinde görülür ve en sık göğüs bölgesinde meydana gelir. Tanı gebeliğin ilk üç ayında yapılan ultrasonografi muayenesinde koyulabilir. Yaşamsal organlar ortak değilse ikizler birbirinden ayrılabilir.
4. İkizden ikize transfüzyon sendromu – Yaklaşık 10.000 doğumda 1 görülür. Bu durum tek yumurta ikizi olan ve aynı eşi (plasentayı) paylaşan ikiz gebeliklerde meydana gelir. Aynı eşi paylaşan ikizlerin arasında kan damarları birbiri ile bağlantılıdır. Bu durumda kan verici alıcı ikiz kardeşine geçer, böylece vericide kansızlık ve büyüme kısıtlılığı meydana gelir. Tersine alıcı ikizde kan fazlalığı olur ve kalp yetmezliği meydana gelir. Tedavi edilmezse ikizlerin kaybına neden olur. Tanı için gebeliğin 16. Haftasından itibaren 2 hafta da bir bebekler orta beyin damarı ve göbek kordonu Doppler’i ile değerlendirilmelidir. Tanı koyulan olgularda lazer uygulanarak birbiri ile bağlantılı olan kan damarları yakılır.  
5. İkiz anemi polistemi sekansı – İkizden ikize transfüzyon sendromunun tipik amnion sıvı farklılığı olmadan, verici ila alıcı ikizler arasında önemli hemoglobin farklılıkları ile karakterizedir.
6. Akardiyak ikiz – Monokoryonik yani tek eşi paylaşan ikiz gebeliğin nadir fakat ciddi bir komplikasyonudur. Normal bir ikiz ile ona eşlik eden kalbi ve diğer yapıları olmayan bir ikiz eşi bulunmaktadır. Normal şekilli olmayan ikizin kan dolaşımını normal ikiz sağlar. Bu durum tedavi edilmezse verici yani normal ikizde kalp yetmezliğine ve ölüme neden olur. Aradaki bağlantı lazer veya radyofrekans ablasyon olarak tanımlanan yöntemlerle kesilir.
7. İkizlerden birinin ölümü – Çift yumurta ikizlerinde bir sorun oluşturmazken, bu durum tek yumurta ikizlerinde sağ kalan ikizin kaybına yol açar.

Doğum Öncesi Bakım

Çoğul gebeliğin doğum öncesi yönetiminde esas amaç, bebekler büyüdükçe komplikasyonları azaltmak ve önlemek için anne ve bebekleri yakından izlemeyi sağlamaktır.

Tüm çoğul gebelikler 11 ile 14. haftaları arasında gebelik haftasını doğrulamak, koryonositeyi yani plasenta (eş) sayısı ve kromozom anomalisi taraması için ultrasonografi ile değerlendirilir. Aynı eşi (plasenta) paylaşan (monokoryonik) ikiz gebelikler gebeliğin 16. haftasından başlayarak bu duruma özgü komplikasyonlar yönünden 37. haftaya kadar 2 haftada 1 değerlendirilir.  Farklı eşleri (plasenta) (dikoryonik) paylaşan ikiz gebelikler ise 4 haftada bir 37. haftaya kadar izlenir.

Beslenme. Daha sık doğum öncesi muayeneler sırasında kalori, protein,mineral, vitamin ve esansiyel yağ asitleri için ek gereksinimi sağlayan maternal diyet verilmelidir. Vücut kitle indeksi (VKİ)-spesifik kilo artış amacını başarma, ikiz gebelik ile birlikte artan gereksinimleri karşılamak için makro ve mikrobesinlerin eklenmesi ve karbonhidrat kontrollü diyetler önerilmektedir. İkiz gebelik için normal VKİ’li bir kadının 16,7 ila 24,4 kg alması önerilmektedir. İkiz gebelikli kadın için önerilen artmış günlük kalori alımı 40-45 kcal/kg/gündür ve %20 protein, %40 karbonhidrat, %40 yağdan oluşur, üç ana öğün ile üç ara öğüne bölünerek alınır.

Doğum ve Doğum Şekli

Erken doğum eylemi çoğul gebeliklerde sıktır ve ikizlerde yaklaşık %50, üçüzlerde %75 ve dördüz gebeliklerde %90 oranında olabilir. Bununla birlikte çoğul gebeliklerde erken doğum oranı çok değişir.

Doğum eylemi sırasında bebeğin geliş şekli ne olursa olsun, doğum sırasında bebeğin pozisyonun herhangi bir değişimine karşı ve özellikle ilk ikizin doğumu sonrasında hazırlıklı olunmalıdır. Önden gelen ikiz eşi baş gelişi değil ise sıklıkla sezaryen yapılır, ancak baş-baş gelişi olan ikizlerde genellikle ön planda normal doğum düşünülür.  Baş-baş olmayan gelişli ikiz gebeliklerde doğum şekli tartışmalıdır, ancak genellikle sezaryen tercih edilir.

Üçüz veya daha yüksek sayılı çoğul gebeliklerde sezaryen doğum tercih edilir.

BEBEK SAYISININ AZALTILMASI (SELEKTİF REDÜKSİYON)

Bazı yüksek sayılı çoğul gebelik olgularında bebek sayısının iki ya da üçe azaltılması, kalan bebeklerin sağ kalmalarını sağlamaktadır. Tipik olarak 10 ile 13. haftalar arasında yapılmaktadır. Redüksiyon için genellikle en küçük ya da anomalisi olan bebeğin kalp atışları durdurulur. Bu durum yoksa en kolay ulaşılan bebeğin kalp atışı durdurulur. Ultrasonografi kılavuzluğunda, her seçilen bebeğin kalp ya da göğüs kafası içine potasyum klorid enjekte edilir. Çoğu olguda gebelikler en az bir canlı bebek doğurma şansını artırmak için ikize indirgenir. Bu işleme bağlı düşük riski %4 – 5’dir.